在大多數健康保險的合同中，通常有一條款為“既往癥”不予賠付。什么是既往癥？既往癥對投保有什么影響呢？如何避免因既往癥理解有誤產生理賠糾紛？

　　什么是既往癥

　　既往癥是指在保險合同生效之前，被保險人已經存在的疾病、健康問題或異常狀況。簡單來說，就是投保前，就罹患了的疾病。

　　一般說來健康保險合同條款都對既往癥做了明確解釋，比較常見的情況有4類：

　　1.保險合同生效前，醫生已有明確診斷，長期治療未間斷。主要指一些慢性病，需要長期治療的，如高血壓、糖尿病、慢性鼻炎、哮喘等。

　　2.保險合同生效前，醫生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥情況。比如間歇性心梗，甲狀腺功能減退等。

　　3.保險合同生效前，醫生已有明確診斷，但未予治療。比如輕度頸椎病、腰椎間盤突出、膽結石。

　　4.保險合同生效前，未經醫生診斷和治療，但癥狀明顯且持續存在，以普通人醫學常識應當知曉。如不明原因的頭暈、反復嘔吐、咯血等。

　　不是所有生過的病都是既往癥。像常見的感冒發燒、急性腸胃炎、肺炎等已經治愈出院的疾病，就不能算作既往癥，因此不會影響理賠。總的來說，既往癥并不是某一種病，而是對客戶既往健康狀況的一種概括性定義，同時，它也是影響保險公司承保決策的重要事項。

　　既往癥對投保的影響

　　既往癥代表的是已知的健康風險，而保險保障的是未來尚未發生的風險。如果既往癥的存在顯著增加了潛在的理賠風險，保險公司可能會采取不同的承保措施，一般包括加費承保、除外承保、延期承保和拒保等。加費承保是指保險公司可能會因為既往癥而提高保險費率，以平衡額外的風險。除外承保是指某些情況下，保險公司同意承保，但明確指出因既往癥直接或間接引起的任何索賠不予賠償。延期承保是指如果當前健康狀況不穩定或近期有嚴重既往癥，保險公司可能會推遲承保，直至狀況改善或還需經過一段時間觀察。拒保是指在極端情況下，如果既往癥風險過高，保險公司可能會拒絕提供保險。

　　在購買健康保險時，被保險人應當如實提供健康告知，真實告訴保險公司自身健康狀況，以確保將來順利理賠并維護自己的權益。如果不確定既往癥如何影響投保，最好咨詢保險專業人士或進行智能/人工核保流程。目前市場上的健康保險產品日益豐富，有不少針對特定既往癥人群設計的健康保險產品。消費者需要可以根據自身健康狀況選擇投保。

　　除了要求被保險人在投保時如實健康告知外，保險公司在理賠過程中還會有追溯調查環節，一般來說，保險公司在理賠環節，如果發現一些異常，如：高額的重疾險理賠、剛過等待期立即確診等，會啟動深入的理賠調查程序，以判斷客戶是否存在帶病投保的情況。建議消費者在投保前一定要做好功課，認真閱讀保險合同條款，準確理解既往癥定義，如實告知健康情況，才能合理享受保險保障、避免理賠糾紛！

　　資料來源：

　　1.人保壽險E服務微信公眾號.【投保指南】保險中的既往癥到底是啥？一篇講清楚.2024-11-15